سردرد های راجعه در بیماران مبتلا به ایمبالانس عضله SCM

1) مقدمه

سردرد یكی از مشكلات شایعی است كه در كلینیك های  فیزیوتراپی مشاهده می‌شود. سردردی كه ناشی از درگیری مهره‌های فوقانی گردنی است, سردرد سرویكوژنیك (cervicogenic) نامیده می‌شود. درگیری مفاصل سه مهره‌ی فوقانی گردن اغلب منجر به سردرد می‌شوند. مشكلات دو طرفه در موبیلیتی مفاصل مهره‌ای فوقانی و مشكلات مربوط به عضلات  گردنی نیز منجر به سردرد سرویكوژنیك می‌شوند. اختلال در عضلات SCM (استرنوكلایدو ماستوئید) As (اسكالن قدامی) و عضلات فلکسورعمقی گردن (لانگوس كپیتیس، لانگوس كولی، ركتوس كپیتیس قدامی) در گردن درد و استئوآرتریت گردن مشاهده شده‌اند. (gogia and sabhahi, 1994, Berton, 1996. julletal, 2002) نویسنده بر این نكته توجه كرده است كه مریض‌هایی كه با سردرد سرویكوژنیك مراجعه می‌كنند اغلب ایمبالانس‌هایی در طول و قدرت عضلاتSCM  چپ و راست و As دارند. این casereport ارزیابی و درمان مریضی با سردرد سرویكوژنیك، كه ایمبالانس چپ و راست  بین عضلاتSCM و محدودیت حركت مهره‌های فوقانی گردن دارد را تشریح می‌كند.

 

2) معاینه و ارزیابی

 

1. 2 - تاریخچه

1. 1. 2 - نمای کلی:

بیمار یك زن 38 ساله با سابقه‌ی سردرد عود كننده، كه سردرد به بالای ناحیه‌ی سوپرا اوربیتال راست، در طول دو گیجگاه (راست بدتر از چپ) و در ناحیه‌ی ساب اكسی پیتال (در راست بدتر از چپ) به وجود می‌آمد. مریض سابقه گردن درد در طرف راست،كه به وسیله‌ی ضربه به سمت عقب در تصادف ماشین در 2 سال قبل به وجود آمده است را، داشت. بعد از این تصادف وی  حداقل در سه دوره گردن درد داشته است: یك دامنه بین 12ماه قبل وسپس بدون سردرد تا هنگامی كه به كلنیك مراجعه كرده است. نخستین سردرد به وسیله‌ی فیزیوتراپی درمان شده كه شامل: گرمای مرطوب، تراكشن، موبلیزاسیون و تمرین برای كاهشFHP (chin tuck exercises) که بعد از فیزیوتراپی فقط مقداری كمی گردن درد داشته است.

 

2. 1. 2 -  شکایات اصلی

مشکل اصلی، سردرد عود كننده بوده که تا هنگام مصرف دارو طول می‌كشید (دو كپسول mg200 از motrin gelcapls). درد معمولا با سفتی، در ناحیه ساب اكسی پیتال شروع می شد كه بعدا به ناحیه گیجگاهی راست و سپس به سوپرااربیتال راست و سپس چپ پخش می‌شد.

هیچ شكایتی از سرگیجه و درد در فك و دندان وجود نداشت.

 

2.1.3 - وضعیت فعالیت عملکردی

سردردها معمولا مزاحم شغل یا فعالیتهای روزانه‌ نمی‌شدند. ولی زمانی كه سردرد بدتر می‌شد ، مجبور بود كه دارویش را مصرف كند ؛ گاهی سردرد آنقدر عود می کرد که دیگر دارو اثر نمی‌كرد. سردردها اغلب بدون دلیل واضحی شروع می شدند . هر چند که بیمار متوجه شده بود كه نشستن بیش از 2 یا 3 ساعت، به صورت متوالی، می‌تواند سردرد وی را از بین ببرد.

 

2. 2 - تست ها و اندازه گیری

1. 2 .2 -  درد

تست درد در مقیاس Likert ،1 از 10 بود (مقیاس Likert 10-0 است؛ صفربدون درد و 10 بدترین درد ممكن است). بدترین درد در مقیاس VAS، 7 از 10 بود. پرسشنامه‌ی گردن درد نیز به بیمار داده شد، زیرا مریض دچار گردن درد نیز بود. پرسشنامه‌ی گردن درد توسط خود بیمار پر می‌شد. مریض 10 مقوله‌ی مختلف برای درد و عملكرد را جواب می د‌اد (verson and mior, 1991) نتیجه ی پرسشنامه‌ی گردن درد، با تكمیل 4 مورد از 5 مورد زیر گروه سردرد، 12% بود ،بیمار اظهار داشت كه سردرد  17 روز از ماه گسترش می‌یابد.

 

2.2.2 – پوسچر و راستا

ایستادن صاف و راحت که پاها به اندازه عرض شانه از هم فاصله دارند، FHP و کایفوز توراسیک را نشان می داد (در نمای جانبی) .

در نمای قدامی-خلفی سر در وضعیت10 درجه فلکسیون جانبی به طرف چپ دیده شد ، هر چند که هیچ تورتیکولی    (torticolli) واضحی در مهره های گردنی وجود نداشت .

 

معاینه در حالت نشسته مقداری FHP را نشان داد. معاینه فلکشن زاویه كلاس I  نرمال و دندانها بسته شدن مركزی و روی همدیگر را نشان داد.بیمار به جز دندان عقلش دندان خالی دیگری نداشت.

 

3. 2. 2 - لمس

عضله‌ی SCM سمت راست وقتی كه با عضله‌ی سمت چپش مقایسه شد به لمس حساسیت نشان داد. همچنین بطن عضله‌ی SCM سمت راست وقتی كه با انگشت بزرگ و اشاره لمس می شد، به ظاهر كوچكتر از بطن عضله‌ی SCM سمت چپ بود.

2.2.4 Rang of motion

دامنه‌ی اكتیو گردن به وسیله‌ی گونیامتر اندازه گیری گردن (CROM) اندازه گیری شد Youndes و دیگران میزان اعتبار آن را بالا نشان داده‌اند. دامنه‌ی اكتیو شانه چپ و راست كامل بود، 175⁰ ابداكشن و فلكشن، 95⁰ اكسترنال روتیشن و 60⁰ اینترنال روتیشن طرف چپ و 55⁰ اینترنال روتیشن سمت راست. طول عضلات پلتورالیس مینور و لاتیسموس دورسی (تست به روش Kendal) متقارن و از لحاظ طول نرمال بودند.

تست عضلات فلكسور قدامی خارجی گردن (As, SCM) در حالت خوابیده به پهلو نشان داده كه SCM و As سمت چپ از لحاظ طول نسبت به سمت راست كوتاهتر بودند كه در این روش  سر را تا جایی كه ممكن است بالا آورده و سپس به سمت مخالف بچرخاند، كه كاهش طول در سمپ چپ در مقایسه با سمت راست را نشان می دهد.

2.2.5 Joint mobility

حركات اختصاصی مفصلی در مهره های گردنی تست شدند، هر چند كه تكرارپذیری تست حركات اختصاصی مفصل نشان داده ‌شده كه ضعیف تا متوسط هستند (ضریب 0.23- 0.43 kappa) (smedmark, 2000) مفصل آتلانتو آگزیال با روشی كه Bourdillon and day (1987) شرح داده بودند تست شد ارزیابی مفصل آتلانتو آگزیال نشان داد كه چرخش راست نسبت به چرخش چپ 20 درجه كمتر است. بعد از اینكه مفاصل مهره‌های گردنی فوقانی تست شد، مفاصل فقرات گردنی تحتانی نیز با تكنیك گلاید طرفی تست شد، حركت گلاید سمت راست در C2/3 كمتر ولی در سمت چپ طبیعی و بدون درد بود و end feel  هم در دو طرف با هم تفاوت  نداشت.

2.2.6 Muscle performance

MMT براساس  روش kendell انجام شد. ابدا كتورها، فلكسورها و اكسترنال روتاتورهای شانه‌های چپ و راست تست شدند كه همگی نرمال بودند.

MMT عضلات As و SCM ضعف را در سمت راست نشان داد كه  good منفی (-) بود. تست عضلات فلكسور سر و گردن نیز براساس روش kendall انجام شد. بیمار در حالت خوابیده قرار داشت  و مقاومت بر چانه در جهت سر اعمال شد،خم شدن به عقب برای تست قدرت فلكسور گردن برای ماندن سر در چین تاك یا وضعیت flexion ،هیچ ضعفی در عضلات فلكسور قدامی دیده نشد و پیشنهاد شد كه قدرت عضلات نرمال هستند. هر چند بعضی از مقالات پیشنهاد كرده‌اند میزان تكرار پذیری  MMT قابل تردید است.بعضی‌ها هم پیشنهاد كرده‌اند كه می‌توان برای تعیین ضعف واقعی استفاده كرد.

2.2.7 special Tests

تست sherp- purser و تست extension- Rotation برای ارزیابی شلی احتمالی لیگامان مفصل آتلانتوآگزیال یا گرفتگی شریان مهره‌ای انجام شد. Uitvlagt و (1988) gndenbaum نشان داده‌اند كه تست sherp- puresr یك تست كلینیكی مفید برای تشخیص بی ثباتی آتلانتو آگزیال (96% اختصاصی، 88% حساسیت) است. تست extension- Rotation مثل سایر تستهای شریان ورتبرال نشان داده شده است كه بسیار اختصاصی است ولی حساسیت ضعیفی دارد. هر دو تست منفی بودند.

3. Diagnosis and Prognosis

تشخیص این مریض سردرد سرویكوژنیك با محدودیت حركت مهره‌های فوقانی و عدم تعادل در عضلات فلكسور گردن (SCM, As) است. پیشرفت ضعیف، و همچنین درمان های قبلی‌اش موفقیت كمی داشته كه منجر به سردرد عود كننده شده است.

4. Intervention

هدفهای درمان شامل كاهش یا حذف سردرد، بازگشت حركت مفاصل مهره‌های فوقانی گردن و بازگشت تعادل عضلات (طول و قدرت) فلکسوری گردن شامل As , SCM می باشد. درمان در روز اول شامل منوال تراپی مهره های گردنی با استفاده از تكنیك (Nicholas. 197h) برای افزایش حركت بین مهره‌های C₃, C₂ در خم شدن به طرف راست است. قبل از انجام منیپولاسیون از گرمای مرطوب برای مهره‌های گردنی به مدت 20 دقیقه برای شل كردن مریض استفاده شد و بعد از آن منیپولاسیون انجام شد. به طور اختصار نحوه‌ی انجام تكنیك: مریض به پشت خوابیده و سپس تراپیست ناحیه‌ی پس سری بیمار با دست چپ گرفته، ودست راست با استفاده از سمت رادیال  مفصل MCP انگشت اشاره ستون مفصلی سمت راست c₃ را لمس می کند. با  فشاری كه دست راست به سمت داخل   C₃ اعمال می‌كند گردن به سمت راست خم شده سپس به سمت چپ چرخیده می‌شود تا دامنه ی  حركت كامل شود. در وهله‌ی اول یك حركت ملایم و یك حركت ناگهانی در جهت داخل بر ستون c₃ اعمال شد. صدای رسای pop در نتیجه حركت شنیده شد. بعد از درمان  هیچ افزایش یا كاهشی در سر درد و سایر علائم را گزارش نداد. هیچ مدرکی در سابقه و تستهای فیزیكی مبنی بر كنتراندیكاسیون بودن این تكنیك یافت نشده بود.

در ویزیت دوم مریض مقداری كاهش در شدت  درد در روز بعد گزارش داد (بدترین درداز  7 از 10 به 5 از 10 تبدیل شده بود) دوباره ارزیابی موبیلیتی مهره‌های فوقانی انجام شد و دوباره همین تكنیك در مفصل c₂/₃ انجام شد و همچنین به بیمار تمرینات استرچ SCM سمت چپ آموزش داده شد.  از او خواسته شد كه استرچ را 4-3 بار در روز، در حالت خوابیده به پشت، سرش را در حالت طبیعی نگه دارد سپس سرش را با دست راستش به سمت راست خم كند تا یك احساس كشش عمومی در عضله‌ی SCM سمت چپ احساس كند . بایستی استرچ به مدت 30 ثانیه نگه داشته می‌شد تا اینكه احساس استرچ در عضله از بین رود هر بار بایست این كار را انجام می‌داد در ویزیت سوم (یك هفته بعد) یكبار دیگر پرسشنامه‌ی Likert را كامل كرد. شدیدترین درد 3 از 10 و میزان پرسشنامه‌ی گردن درد به 6% كاهش پیدا كرده بود.

در سومین ویزیت تمرینات تقویتی با شدت كم برای افزایش قدرت و تحمل عضلات SCM سمت راست و عضلات As به بیمار آموزش داده شد كه بیمار سوپاین بخوابد و شانه‌ها‌یش را abd كند و آرنج‌ها90⁰ درجه خم باشند. سپس به مریض گفتیم كه گوش راستش را بلند كند و در راستای قفسه سینه‌اش نگاه دارد(همان روشی كه Kendadl برای تست SCM شرح داد). هر بار كه سرش را بلند می‌كند باید تا 2 بشمارد و سپس به آرامی سرش را پایین بیاورد. این تمرینات را تا زمانی انجام دهد كه یك خستگی بدون درد حس کند وهمچنین افزایش سردرد هم نداشته باشد،

اولین زمان خستگی زمان متوقف كردن تمرین است. مریض تمرینات را با 2 ست 8 تایی تا 2 ست 25 تایی در روز گذشته. 2 هفته بعد از اولین ارزیابی دوباره پرسشنامه‌ی Likert را پر كرد كه بدترین درد 2 از 10 بود و درجه پرسشنامه‌ی گردن درد 2% بود. بدون محدودیت در موبیلیتی مهره‌های گردن فوقانی و قدرت عضلات SCM/As نرمال بودند.

طول عضلات SCM چپ و راست متقارن بودند فیزیكال تراپی متوقف شد. یك ماه بعد مریض برای ارزیابی مجدد برگشت كه هیچ مشكلی مبنی بر سردرد ارجاعی را گزارش نداد. قدرت و طول عضلات As, SCM هم نرمال بودند و همچنین موبیلیتی مهرهای گردنی فوقانی هم نرمال بود.

5. Discussion

درمان سردرد سرویكوژنیك به وسیله‌ی تعدادی از پزشكان شرح داده شده است، تعدادی از درمان‌ها شامل موبیلیزاسیون/ منیپولاسیون مفاصل، اساس این مطالعات بر این بوده كه كاهش حركت مفاصل مهره‌های فوقانی منجر به درد می‌شود. Hurwitz et al,.1996;nilson) et al.,1997)

درمان دیگر برای بیماران درگیر با سردرد  سرویکوژنیک تقویت عضلات گردنی است (Jull. 1997 Julletel.., 2002) هر چند كه كنترل و مطالعه‌ی كمی بروی اینها انجام شده است.مطالعات پیشنهاد كرده‌اند كه تقویت عضلات گردنی برای كمك به بیماران مبتلا به سردرد می‌تواند موثر باشد.gross et al., 2002; jull et al., 2002; Stanton., 2003) )

تاكنون هیچ مطالعه‌ای درمان ضعف SCM در بیماران با گردن درد یك طرفه و سردرد را شرح نداده‌اند ولی ارتباط بین SCM و گردن درد و سردرد را نشان داده‌اند.

 Barton  و Hages (1996) ضعف عضله SCM در بیمار با گردن درد یك طرفه و سردرد را كشف كردند. Falla و دیگران (2004) خستگی عضلات فلكسور گردن (SCM, As) . خستگی در تراپزیوس فوقانی و عضلات SCM در بیمار با استئوآرتریت مهره‌های گردنی را در طرف مبتلا در بیماران با گردن درد یكطرفه گزارش دادند. این case report درمان موفق ایمبالانس عضله‌ی SCM در بیمار با گردن درد یك طرفه و سردرد را شرح می‌دهد.

عضلات As, SCM  به عنوان یك گروه، مهره‌های گردنی را flex می‌كنند.

به طور انفرادی As, SCM مهره‌های گردنی  و سر را به همان طرف خم می‌كنند سپس سر و  مهره‌های گردنی را به طرف مخالف می‌چرخانند

محدودیت اكتیو خم كردن به طرف راست و محدودیت چرخش به طرف چپ در بیمار با ضعف SCM طرف راست پیدا شد. (kendall. 1993 در مریض همچنین محدودیت طول در SCM چپ نیز پیدا شد. اغلب وقتی كه یك عضله ضعیف می‌شود عضله‌ی مخالف آن كاهش طول پیدا می‌كند (kendall. 1952) طول و قدرت عضلات SCM تستهای  موبیلیتی مهره‌های گردنی فوقانی را تحت تاثیر قرار می‌دهند.

درا ین مورد محدودیت آتلانتواكسی پیتال و c₂/₃ در خم شدن به طرف راست و محدودیت چرخش آتلانتو آگزیال همراه با ضعف/As SCM راست و كوتاهی /As SCM چپ همراه بود. پس كاهش موبیتی مهره‌های فوقانی گردن انتظار می‌رود.

دلیل اینكه چرا عضله SCM طرف راست در این بیمار ضعیف بود مشخص نشد. بیمار یك سابقه از تصادف ماشین را در قبل مطرح كرده‌ بود. در تصادف ماشین گردن اغلب با یك ضربه‌ی شلاق مانند به عقب بر می‌گردد كه عضلات گردن اكثرا درگیر می‌شوند.

(kumar et al, 2002, kumer et al 2004)

(manerb, 1971)  جراحت های عضلات فلکسور و اکستانسور را در تصادف ماشین پیدا  كرده است كه عضلات SCM و لانگوس كولی به صورت وسیع در گیر می‌شوند. اخیرا kumer و دیگران پیدا كرده‌اند در تصادف با سرعت كم و پرتاب كننده به سمت عقب درگیری عضلات بسیار شایع است. SCM تنها طویل ترین عضله گردن نیست بلكه در دورترین نقطه‌ی محور حركتی نیز قرار دارد. در خلال خم شدن  طبیعی نیروی كشش بزرگی بر روی بافتهای كه در دورترین نقطه از محور حركتی هستند وارد می‌اید (popov. 1971). عضلات گردنی در دورترین نقطه محور حركتیflexion قرار دارند و خیلی مستعد آسیب هستند. پس تصادفی كه چند سال قبل رخ داد ممكن  است منجر به ضعف عضله SCM سمت راست شده باشد قابل باور است. مقالات بعدی كه به طور اختصاصی اثر تصادف ماشین را بر روی عضلات SCM و As را آزمایش می‌كنند مقالات جالبی خواهند بود.

علائم وقوع سردرد، یافته های قابل اندازه گیری مهمی را می‌سازند. نتایج اندازه گیری شده‌ای كه برای ارزیابی سردرد انتخاب شدند، مناسب نبودند زیرا مشكل اصلی بیمار گردن درد نبود، بلكه سردرد بود. پرسشنامه‌ی گردن درد گزینه‌ی مناسبی برای ارزیابی درد، سردرد نیست. از 10 زیر مجموعه‌ی پرسشنامه‌ی گردن درد فقط 3 مورد  درارزیابی اولیه پر شد. زیر مجموعه‌ی سردرد نسبت 4 مورد از 5 مورد بود و  بالاترین شدت درد 1 از 5 گزارش می شد که هنگام معالجه به آن دچار می شد. سایر زیر مجموعه‌ها نسبت 0 از 6 داشتند و شامل رانندگی كردن، خوابیدن، تفریح، بالا رفتن از پله‌ها، كارهای شخصی، كار و تمركز می با شند. پرسشنامه‌ی گردن درد در ابتدا فقط 12% بود كه كم است. یك مشكل با نتیجه پرسشنامه‌ این بود كه هیچكدام معنی دار و مفید نبودند.

پیشنهاد شده است كه ضعف عضلات فلكسور گردن با سردرد سرویكوژنیك رابطه دارد. (jull.,1997;jull et al;2002)

Jull و دیگران ثابت كرده‌اند كه استفاده از منیپولاسیون كه با تمرینات استقامتی عضلات قدامی گردن تركیب می‌شود منجر به كاهش سردرد سریكوژنیك می‌شود.

در این case report قدرت ایزومتریك عضلات گردن تست شد نه سطح تحمل عضلات با عنوانی كه jull و دیگران شرح داده‌اند زیرا در زمانی كه این مطالعه نوشته شد نویسنده از این روش اطلاعی نداشت.

اثر درمان سردرد را با این روش درمانی نمی‌توان اثبات كرد هر چند كه نقش ضروری این case report برای فراهم كردن چهارچوب مناسب برای مفاهیم جدید و ایده‌های نو كه ممكن است عامل تحریك مقالات باشد غیر قابل انكار است. این  case report یك بیمار را كه با سردرد راجعه كه به وسیله‌ی متحرك كردن مهر‌ه‌های گردنی فوقانی و همچنین بازگشت تقارن عضلات SCM چپ و راست و As درمان شده، شرح داده است.

 

 ترجمه: فیزیوتراژیست فرهاد زلاوی

منبع و ماخذ:

 

Michael to cibulka.

Manual therapy u(2006) 78-82